"Klinik Bulmaca: Alerji ve Çoklu Hastalık" Forumu

Başkanlıklarını şu isimler üstlendi:

• Aleksandr Rumyantsev , Rusya Bilimler Akademisi Akademisyeni, Tıp Bilimleri Doktoru, Ulusal Hematoloji, Onkoloji ve İmmünoloji Araştırma Elektro-Hematoloji Merkezi Uzman Konseyi Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Kurumu "D. Rogachev Ulusal Pediatrik Hematoloji, Onkoloji ve İmmünoloji Tıbbi Araştırma Merkezi" Başkanı, Devlet Duması Sağlık Koruma Komitesi Üyesi;
• Musa Khaitov , Rusya Bilimler Akademisi Akademisyeni, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Satınalma Derneği Başkanı, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Devlet İmmünoloji Araştırma Merkezi Enstitüsü" Müdürü, Sağlık Bakanlığı ve Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı Baş Alerji Uzmanı-İmmünolog;
• Natalia Ilyina , MD, Profesör, Başkan Yardımcısı, Rusya Tarım ve Kültür Kurumları Akademisi (RAAKI) Genel Müdürü, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Devlet İmmünoloji Araştırma Merkezi Enstitüsü" Başhekimi

Forumun ana başlıkları şunlardı:

• Alerji, immünoloji ve ilgili disiplinlerdeki güncel konular (tanı ve tedavi sorunları, alerjinin sistemik bir inflamasyon olarak multimorbiditesi, immün yetmezlik sorunları ve otoinflamatuar hastalıklar vb.);
• Tıbbi bakım sunumunun düzenleyici ve ekonomik yönleri;
• Modern gerçeklik koşullarında hastalara yönelik uzmanlaşmış bakımın organizasyonu, etkili ilaçların sağlanması konuları;
• Alerjik ve immün aracılı hastalıkları olan hastalara uzmanlaşmış bakım sağlanmasında hasta örgütlerinin katılımı.

Ulusal Alerji ve İmmünoloji Enstitüsü'nün ana oturumu: "Alerji ve immünoloji alanındaki faaliyetlerin düzenleyici yönleri"

Raporlarını sunanlar şöyle:

• Dr. Natalia Ilyina , Rusya Tarım ve Bulaşıcı Hastalıklar Akademisi (RAAKI) Profesörü, Başkan Yardımcısı, Genel Müdürü, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Kurumu “Devlet İmmünoloji Enstitüsü Araştırma Merkezi” Başhekimi — “Bağışıklık yetersizliği olan hastalara ilaç temininin güncel sorunları”;
• Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Devlet İmmünoloji Enstitüsü Araştırma Merkezi" Kliniği İmmünopatoloji Bölümü Başkanı Dr. Elena Latysheva — "İmmün yetmezliği olan hastalara ilaç temininin güncel sorunları";
• Cilt, Akciğer, Alerji ve Bağışıklık Sistemi Aracılı Hastalıkları Olan Vatandaşları Destekleme Derneği Başkanı Dr. Olesya Mishina “Sağlığa Giden Yol” — “Hastanın Tıbbi Bakım Hakkını Gerçekleştirmenin Önündeki Engeller”;
• Maria Sura , PhD, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu "RMANPO"da Sağlık Teknolojisi Değerlendirmesi alanında eğitim almış Sağlık Organizasyonu ve Halk Sağlığı Bölümü Doçenti — "Zorunlu sağlık sigortası fonları üzerinden ikincil immün yetmezlikli hastalar için ilaç tedavisinin ödenmesi konuları";
• Polina Gabay , Hukuk Doktoru, avukat, ANO "NAECZ" kurucular kurulu başkanı, Devlet Duması milletvekilinin asistanı - "Alergoloji ve immünolojinin hukuki alanı: klinik kılavuzlardan tarifelere."

Ana aksanlar

Natalia Ilyina sunumunda, immün yetmezliği olan hastalara ilaç temini ile ilgili güncel konulara odaklandı. Profesör, doğuştan bağışıklık sistemi bozukluğu olan hastaların çoğunun normal insan immünoglobulini ile replasman tedavisine ihtiyaç duyduğunu belirtti.

Natalia Ilyina'ya göre, zorunlu sağlık sigortası fonları kullanılarak hastanelerde PID hastalarına intravenöz immünoglobulin uygulamasının ödeme sisteminde şu anda büyük sorunlar yaşanıyor. Fiyatlar ilaç maliyetlerini karşılamıyor. Doza bağlı olarak, uygulama başına ortalama maliyet 173.800 ruble ile 347.700 ruble arasında değişebiliyor ve 24 saat yatarak tedavi için bu oran 145.200 rubleye ulaşabiliyor.

Profesör, bugün Sağlık Bakanlığı ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu temsilcileriyle Uzman Konseyi toplantısında tıbbi bakım ödeme yaklaşımlarının iyileştirilmesine yönelik önerilerin görüşüldüğünü bildirdi. Gündüz hastanesi KSG'sinin (DS 36.001) doza göre iki seviyeye bölünmesi ve tarifeyi artırmak için 24 saat hastane KSG'sinin ( ST 36.001) KZ'sinin artırılması öneriliyor.

Elena Latysheva konuya devam etti. Uzman, birincil immün yetmezliklerin nadir (yetim) hastalıklar olarak listelenmesine rağmen, yaşamı tehdit eden hastalıklar listesinde veya diğer federal veya bölgesel sübvansiyonlu ilaç tedarik programlarında yer almadığını belirtti. Çoğu bölgede hastalar, "engelli" statüsü olmayan ilaçlara erişimden fiilen mahrum bırakılıyor. Ayrıca, remisyondaki hastalara engelli statüsünün reddedilmesi de yaygın bir durum.

Elena Latysheva, Rusya'da şu anda kendi kendine uygulanabilecek kayıtlı ve uygun fiyatlı ilaç bulunmadığını vurguluyor. İmmünoglobulinler "yatan hasta kullanımı" için belirlenmiş olup, bu durum erişilebilirliklerini zorlaştırmaktadır. Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 7 Mart 2025 tarihli 100n sayılı Emri, 1 Eylül 2025'te yürürlüğe girmiştir. Bu emre göre, eczanelerin "sadece yatan hasta kullanımı" için tasarlanmış immünoprofilaksi ilaçlarını satması yasaklanmıştır. Ayrıca, bazı ilaçların "ayakta tedavi alternatifleri" bulunmamaktadır. Bu emir nedeniyle, birçok bölge replasman tedavisini "merkezileştirmekte" ve immünoglobulinleri yalnızca birkaç seçkin sağlık kuruluşu satın almaktadır. Bu durum, sağlık tesisleri için yeni maliyetler doğurmakta, hastaların tedaviyi nerede alacaklarını seçmelerini engellemekte ve daha birçok soruna yol açmaktadır. Tüm bunlar, nihayetinde tıbbi bakım kalitesinin düşmesine yol açmaktadır.

Uzman, mevcut sorunlara ilişkin olarak diğerlerinin yanı sıra şu çözümleri öneriyor:

• İkame tedavisine yönelik hastanelerin merkezden uzaklaştırılması ve ikamet edilen yerde tedavi alma imkânının sağlanması;
• İkame tedavisi için genel profilli bir CSG'nin geliştirilmesi;
• Bölgesel yardımlardan ve zorunlu sağlık sigortasından sağlanan fonların yeniden dağıtılması imkânı;
• PID'nin Yaşamı Tehdit Eden Hastalıklar Listesine Dahil Edilmesi;
• Hastalığın şiddeti, eşlik eden hastalıkların varlığı ve ömür boyu tedavi gerekliliği dikkate alınarak, immün yetmezlikli hastalarda maluliyet yardımlarının “otomatik olarak uzatılması” olanağı.

Olesya Mishina, Sağlık Yolu Derneği tarafından 2025 yılında kronik spontan ürtiker hastaları arasında yapılan bir anketin sonuçlarını paylaştı. Uzman, hastaların tıbbi bakıma erişimini etkileyen faktörlerin şunlar olduğunu açıkladı:

1. Hastaların yaklaşık %70'i ilk doktorlarından SSC tanısı almıyor.
2. Ankete katılanların %43,3'ü uzmanlaşmış (federal ve bölgesel) merkezlerden yardım almadığını belirtti.
3. Hastaların yaklaşık yüzde 1'i uzman merkezlerde konsültasyon için 4-6 ay, yüzde 1,2'si ise 6 aydan fazla beklemektedir.
4. Katılımcıların %42,7'si tele-tıbbın uzmanlaşmış merkezlerde mevcut olması konusunda olumsuz görüş bildirdi.
5. SSC semptomlarının başlangıcından tanıya kadar geçen ortalama süre yaklaşık 2 yıldır.

Olesya Mişina ayrıca, zorunlu sağlık sigortası sisteminde "alerji ve immünoloji" alanında uzmanlaşmış tıbbi bakımın yetersizliği ve hasta bakımının kalıcı olarak finanse edilmesi konusunda bugün de sorunların devam ettiğini vurguladı.

Maria Sura'nın raporu, ikincil immün yetmezlik rahatsızlığı olan hastalar için zorunlu sağlık sigortası fonları kullanılarak yapılan ilaç tedavisi ödemelerine odaklandı. Uzman, intravenöz immünoglobulin gerektiren hastane yatışları için şu anda üç ödeme seçeneği bulunduğunu belirtti: "Alerji ve İmmünoloji" için CCG, "Diğer" için CCG ve eşlik eden tedavi için CLP (yetişkinlerde kötü huylu tümörler için). Ancak, bu seçeneklerin her biri kusurludur.

ds03.001 ve st03.001 özel KSG tarifeleri açıkça yetersizdir. Dahası, bu tarifeler bölgeler arasında önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Örneğin, birçok bölge özel KSG için daha düşük tarifeler (0,80-0,85) uygulamaya koymuştur.

"Diğer" profilindeki hastaneye yatış vakaları, hizmetle birlikte ICD-10 kodu kullanılarak kodlanır. Ancak, örneğin, günübirlik hastaneye yatışlarda, sekonder immün yetmezliklere karşılık gelen D84.8 ve D89.8 kodları kullanılamaz.

KSLP'de sorun, her iki yatış türünde de tarifeyi 50.000 rubleden az artıran düşük değerlerinde yatmaktadır. İlaç uygulama rejiminin açıklaması da eksiktir; KYG'de ve ilaç talimatlarında verilen bilgilerle uyuşmamaktadır.

Polina Gabay, son sunumunda hekimlerin günlük uygulamalarında karşılaştıkları temel hukuki sorunlara dikkat çekti. Uzman, alerji ve immünoloji alanları da dahil olmak üzere tıbbi bakımın modern yasal düzenleme sisteminin, klinik uygulama, düzenleyici gereklilikler ve finansal ve fiyatlandırma mekanizmalarının kesiştiği noktada şekillendiğini belirtti. Günümüzde hekimler, hem tedavi sürecinin katılımcıları hem de her eylemin hukuka uygun ve belgelenmiş olması gereken hukuki ilişkilerin özneleri konumundadır. Hem hekim hem de sağlık kuruluşu için çeşitli hukuki sorumluluk türleri açısından yüksek riskler bulunmaktadır.

Polina Gabay, hekimlerin klinik kararlar alırken, tedavi reçete ederken, özel hasta kategorilerini yönetirken ve standart dışı durumları çözerken yasal çerçeve içinde nasıl hareket etmeleri gerektiği konusunda pratik sorularına yanıtlar sundu.

Görüşmede ayrıca şu konular ele alındı:

• zorunlu klinik kılavuzlar;
• Klinik önerilerde çelişki ve hata olması durumunda hekimin eylemleri;
• tıbbi komisyonun yeni çalışma kuralları ve yetkileri;
• ilaç temini (yetişkinlere ve çocuklara etiket dışı ilaçların reçete edilmesinin yasallığı; klinik kılavuzlarda yer almayan ilaçların reçete edilmesinin yasallığı; devlet garanti programı kapsamında tıbbi hizmetler ve ilaç tedavisinin ödenmesine yönelik mekanizmalar, vb. dahil);
• küçüklere ve yaşlı hastalara tıbbi bakım sağlamanın özellikleri.

Sonuçlar

Oturumun ardından, alerjik ve bağışıklık sistemi hastalıkları olan hastalara yardım sağlanmasına yönelik yasal düzenlemelerin ve mekanizmaların iyileştirilmesi amacıyla kamu kurumlarına yönelik öneriler içeren bir karar hazırlanacak.